Новые подходы к диагностике пищевой аллергии у детей
Боровик Т.Э.1, Макарова С.Г.1, Семенова Н.Н. 1, Дарчия С.Н.1, Шумилина Л.В.2, Шихов С.Н.2, Чеканникова А.П2.
1Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва.
2Медицинский научно-исследовательский центр «Медиан», г. Электросталь.
Резюме
В статье рассмотрены современные подходы к диагностике пищевой аллергии у детей раннего возраста, особое внимание уделено выявлению гастроинтестинальных не IgE- опосредованных форм гиперчувствительности к пище. Приведены результаты собственного исследования по оценке эффективности применения новой диагностической тест-системы «ИФА-Лакттест», позволяющей комплексно определять в сыворотке крови ребенка уровни антител классов IgЕ и IgG4 к пищевым аллергенам, в том числе к белково-пептидным антигенам, содержащимся в специализированных продуктах детского питания. Описана тактика назначения диетотерапии детям раннего возраста с пищевой аллергией с использованием данного диагностического метода.
Ключевые слова: пищевая аллергия, атопический дерматит, белки коровьего молока, гиперчувствительность к продуктам детского питания, диетотерапия, «ИФА-Лакттест».
Введение
Пищевая аллергия привлекает пристальное внимание ученых и врачей на протяжении многих лет, однако ее диагностика до сих пор представляет проблему, что связано с гетерогенностью клинических и патогенетических форм данной патологии. Наличие сходных по клиническим проявлениям IgE-опосредованных и не IgE-опосредованных реакций гиперчувствительности к различным пищевым белкам, а также возможность их сочетаний у одного больного еще более затрудняет диагностический поиск. Между тем успех диетотерапии при пищевой аллергии зависит от точности постановки диагноза и в первую очередь выявления причинно-значимых аллергенов.
Согласно современным представлениям диагностика пищевой аллергии базируется на анализе анамнестических данных, результатах оценки клинических проявлений заболевания, результатах аллергологического обследования (определение специфических IgE в крови или кожные пробы), провокационных проб, эффекте диагностической элиминационной диеты [1,2,3]. Несмотря на успехи лабораторной диагностики, по-прежнему важнейшее значение придается клиническим методам обследования больных, в первую очередь - анамнезу. Тщательная оценка данных анамнеза, в том числе, диетологического, в большинстве случаев позволяет выявить связь имеющейся клинической симптоматики с приемом определенного продукта. В сложных случаях неоценимую помощь оказывает ведение пищевого дневника [4,5,6]. При реакциях немедленного типа и очевидной связи симптомов с приемом конкретных продуктов анамнестических данных может быть достаточно для постановки диагноза. Однако в случаях хронического рецидивирующего течения заболевания, в частности атопического дерматита, определить причинно-значимый продукт на основании данных анамнеза удается только в 30% случаев [6,7,8].
Принято считать, что проанализировав аллергоанамнез и особенности клинической картины заболевания (острые или хронические симптомы, типичные проявления атопического дерматита, бронхиальной астмы, аллергического ринита и др.) врач должен сделать заключение о возможных причинно-значимых аллергенах и триггерных факторах, а также о патофизологических механизмах (IgE – опосредованных или не IgE опосредованных реакции), участвующих в развитии заболевания [2]. В случае предполагаемого IgE – опосредованного типа реакции показано определение уровня специфических IgE к пищевым аллергенам в сыворотке крови, а также постановка кожных проб, при подозрении на не IgE – опосредованный тип реакции – соответствующие методы исследования.
Методы определения уровня специфических IgE в сыворотке крови (МАСТ, РАСТ, ИФА, иммуноблотинг) дают не более 5 - 10% ложноположительных результатов по отношению к аллергенам коровьего молока, куриного яйца, арахиса. Для белков сои и пшеницы ложноположительные результаты составляют 50% и 25% соответственно [9,10]. Однако поскольку пищевая гиперчувствительность далеко не всегда является IgE-опосредованной, диагностика ее лишь отчасти базируется на оценке данного типа реакций.
Кожные пробы признаны недостаточно эффективными для диагностики пищевой аллергии. Точность это метода диагностики по данным разных авторов составляет около 50% [7,11], она несколько выше у детей младше 2 лет и по отношению к аллергенам коровьего молока, яйца, арахиса [12]. При этом отрицательный результат кожных проб с большой вероятностью говорит только об отсутствии IgE-опосредованного механизма и не исключает диагноза пищевой аллергии.
Известно, что гастроинтестинальная пищевая аллергия чаще бывает, обусловлена не IgE-опосредованными реакциями, поэтому диагностическое значение определения специфических IgE, а также кожных проб при данной форме аллергии более низкая, чем у больных с атопическим дерматитом [13].
Сохраняют свою актуальность такие диетологические методы диагностики, как элиминационная и провокационная пробы. В настоящее время приняты термины – диагностическая (или пробная) элиминационная диета и открытая провокационная проба [1,2,14,15]. Диагностические элиминационные диеты широко применяются в тех случаях, когда симптоматика имеет продолжительный упорный характер, а подозреваемый причинно-значимый продукт относится к ежедневно употребляемым продуктам питания [15]. Однако, точность данного диагностического метода может быть ограниченной рядом причин: неполным исключением или неверно выбранными продуктами, содержащими причинно-значимые аллергены, недостаточной продолжительностью элиминационной диеты в случаях хронического аллергического процесса, действием дополнительных триггерных факторов таких, как инфекционные (бактериальные, вирусные, грибковые возбудители) при атопическом дерматите [2].
«Золотым стандартом» диагностики пищевой аллергии остается двойной слепой плацебо-контролируемый метод пищевой нагрузки. Количество ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов данного теста у детей с атопическим дерматитом составляет 0,7% и 3,2% соответственно [16,17]. Однако методическая сложность и опасность, связанные с проведением теста, делают его применение в клинической практике ограниченным, что в наибольшей мере касается детей раннего возраста. К недостаткам данного метода относят также тот факт, что он не позволяет дифференцировать пищевую аллергию от других реакций гиперчувствительности к пище, в том числе на различные пищевые добавки [18]. Кроме того, в случаях тяжелых аллергических реакций в анамнезе от провокационных проб рекомендуется воздерживаться.
В основе классических проявлений пищевой аллергии лежат IgE-опосредованные реакции. Однако известно, что около 1/3 больных с атопическим дерматитом не имеет повышенных уровней IgE [19]. В связи с этим важным представляется изучение эффективности использования методов специфической диагностики не IgE-опосредованной пищевой гиперчувствительности, в частности - определение уровня антител класса G и его подклассов.
При пищевой аллергии происходит активация клеточного звена иммунитета, в результате которой усиливается синтез не только IgE, но и IgG1 и IgG4 антител. Роль IgG значительно выше в случаях аллергии, связанной с высоким уровнем поступления аллергена, как это имеет место при пищевой аллергии, в отличие от ингаляционной аллергии, связанной с низким уровнем экспозиции аллергена [20]. Полагают, что Действие IgG может быть направлено на выведение антигенов, связанных с IgE [21,22].
Иммунопатологическая роль подклассов IgG различается. Считается, что IgG1 связаны с воспалительными реакциями Th1 типа [23], а IgG4 ассоциированы с IgE и Th2 ответом [24]. При этом у детей с IgE опосредованной аллергией к белку коровьего молока (БКМ) выявляются повышенные уровни как IgG4, так и IgG1 [25,26]. Основная функция IgG4 антител связана с элиминацией чужеродных белков из организма, поэтому увеличение уровня специфических для того или иного антигена IgG4-антител обычно свидетельствует о наличии избыточной и длительно продолжающейся антигенной стимуляции. В связи с этим показатели уровней специфических IgG4 к различным пищевым антигенам являются информативными при построении лечебной элиминационной диеты и контроле за эффективностью ее проведения [27].
Диагностическое значение определения уровня IgG в настоящее время подвергается сомнению, однако показано, что у больных с симптомами пищевой аллергии уровень данного класса антител выше, чем у здоровых лиц, при этом он коррелирует с выраженностью клинической симптоматики. Так, у пациентов с аллергией на белки пшеницы специфические IgE выявлялись в 67% случаев, специфические IgG – в 64% (в контрольной группе –11-16%) [28]. Сравнение уровней подклассов IgG у детей с заболеваниями верхних отделов ЖКТ в сочетании с пищевой аллергией и без нее, показало, что в первом случае содержание IgG двукратно превышало нормальный уровень, а во втором данный показатель не отличался от такового у здоровых детей [29]. Отмечено, что у детей с пищевой аллергией часто диагностируются повышенные уровни как IgE, так и IgG и IgG4 к белкам коровьего молока и арахису. При этом у детей с пищевой аллергией, в отличие от здоровых детей, уровень IgG антител к данным белкам не коррелирует с количеством потребления соответствующих продуктов в пищу [30].
Патогенетическая роль IgG выше при гастроинтестинальной пищевой гиперчувствительности. Так, изучение уровней IgE и IgG4 к 16 наиболее распространенным пищевым аллергенам у больных с синдромом раздраженной толстой кишки, показало, что у данной категории больных определялся статистически значимо повышенный уровень IgG4 к таким пищевым аллергенам, как пшеница, говядина, свинина и баранина, а уровень IgE не отличался от такового в группе сравнения [31].
У детей с атопическим дерматитом и аллергией к БКМ показана диагностическая значимость определения уровня как IgE, так и IgG-антител [32,33]. У больных с IgE- опосредованной аллергией к белкам коровьего молока выявлялся повышенный уровень IgG к различным фракциям казеина [30,34,35]. Аналогичный IgG-ответ на казеины был установлен и у больных с не IgE опосредованной пищевой аллергией [36]. При этом считается, что специфические IgG к БКМ участвуют в развитии реакций замедленного типа [37].
Изучение гуморального ответа (уровни IgG, IgG1, IgG4, IgE и IgA к ?-, ?-, и ?-казеину) у больных с атопическим дерматитом с IgE- и не IgE-опосредованной аллергией к белкам коровьего молока, а также у детей, сформировавших толерантность к данному белку, позволило выявить следующие закономерности: при клинических реакциях на БКМ, как IgE-опосредованной, так и не IgE-опосредованной, отмечается значительно более высокие уровни специфических IgG, IgG1, IgG4, чем у детей, толерантных к данному белку [38].
Исследование уровня специфических антител класса IgG к фракциям молочного белка у детей раннего возраста с аллергией к БКМ на фоне элиминационной диетотерапии и последующей провокации показало, что реакция на молочные продукты сохраняется у детей с исходно высоким уровнем IgG к ?-казеину, что, безусловно, является важным критерием для определения сроков элиминационной диетотерапии [39]. Кроме того, было обнаружено, что высокие концентрации IgG1 к овальбумину в раннем возрасте имеют прогностическое значение в плане дальнейшего течения аллергии, так при уровне IgG1 выше 14500 UЕ увеличивался риск развития бронхиальной астмы [40].
Таким образом, анализ литературных данных свидетельствует о том, что субклассы IgG участвуют в патогенезе пищевой гиперчувствительности, особенно при гастроинтестинальных ее формах, а определение уровня специфических антител класса G к пищевым белкам, в частности подкласса G4 может иметь вспомогательное значение при составлении элиминационной диеты.
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности применения набора реагентов «ИФА-Лакттест» (далее «Лакттест»), включающего определение уровней IgE и IgG4 к пищевым белкам в сыворотке крови и белково-пептидным фракциям детских смесей, для специфической диагностики пищевой аллергии у детей раннего возраста, а также оценки индивидуальной гиперчувствительности к продуктам детского питания на различных этапах диетотерапии.
Материалы и методы исследования
Характеристика обследованных больных детей
В Научном центре здоровья детей РАМН (отделение питания здорового и больного ребенка и Консультативно-диагностический центр), а также в Медицинском научно-исследовательском центре «Медиан» обследовано 58 детей с атопическим дерматитом в возрасте от 3 до 14 месяцев. У 40 (69%) детей кожные проявления аллергии сочетались с гастроинтестинальными расстройствами в виде срыгивай, рвоты, колик, диареи или запора. Выраженность проявлений АД оценивалась на момент обследования по индексу SCORAD. Так, легкие проявления заболевания (SCORAD 20) - у 25 (43,1%) детей.
При поступлении под наблюдение 10 (17,2%) детей находилось на естественном вскармливании, 21 (36,2%) – на смешанном и 27 (46,6%) – на искусственном вскармливании.
В комплексное обследование больных было включено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при котором у 43 (74%) детей были выявлены реактивное увеличение поджелудочной железы, у 32 (55%) пациентов - признаки дискинезии желчных путей.
Оценка анамнестических данных позволила выявить четкие указания на аллергические реакции, связанные с БКМ у 36 (62%) детей. У большинства из них (75%) начало заболевания совпадало с введением в питание детских молочных смесей и проявлялось в виде кожных высыпаний или гастроинтестинальной симптоматики. У детей, находившихся на грудном вскармливании, во всех случаях установлены докорм молочными смесями в роддоме, а также употребление матерью значительного количества молочных продуктов во время лактационного периода.
Набор реагентов «ИФА-Лакттест»
Набор реагентов разработан в Медицинском научно-исследовательском центре «Медиан» (патент РФ 2006126792/15/029074/ от 24.07.06, Регистрационное удостоверение ФСР 2008/03083 от 30 июля 2008 г.) и предназначен для определения в крови ребенка методом иммуноферментного анализа (ИФА) содержание антител классов IgЕ и IgG4, иммунореактивных в отношении белково-пептидных антигенов, выделенных из продуктов детского питания. Набор позволяет также определять концентрацию специфических антител к белковым компонентам грудного, коровьего и козьего молока, сои, овса, глютена пшеницы, а также к фракциям белка коровьего молока (бычий сывороточный альбумин, казеин, бета-лактоглобулин) и яйца (овальбумин).
Использованные в наборе аллергены разделены на 4 группы, каждая из которых представлена на отдельном иммунологическом планшете (панели). Панели №№ 1, 2 и 3 предназначены для индивидуального подбора специализированных смесей в качестве базовых продуктов питания: 1 группа включает суммарные белково-пептидные аллергены смесей лечебного назначения, 2 группа – аллергены смесей профилактического назначения, 3 группа – аллергены молочных смесей на основе нативных белков. Панель № 4 представляет наиболее распространенные в раннем детском возрасте пищевые аллергены. Набор аллергенов при необходимости может меняться.
Содержание специфических антител оценивали полуколичественно в классах реакции.
Результаты и их обсуждение
Обследование 58 детей раннего возраста с атопическим дерматитом с помощью системы «Лакттест» позволило получить дополнительную диагностическую информацию о характере пищевой сенсибилизации и новые данные об индивидуальной гиперчувствительности к специализированным детским смесям.
Использование панели № 4 (пищевые аллергены «раннего возраста»), благодаря наличию диагностикумов к 2 типам антител – IgЕ и IgG4, дало возможность получить более полную информацию о характере пищевой сенсибилизации у каждого ребенка (рис. 1). При этом установлено, что повышенные уровни антител к БКМ класса IgЕ выявлялись у 53,4% детей, класса IgG4 – у 58,6%. Сочетание IgЕ и IgG4 гиперчувствительности отмечалось в 41,3% случаев.
Распределение уровня сенсибилизации к БКМ и белку козьего молока по классам реакции представлено в табл. 4. Как видно из представленной таблицы, в основном преобладал низкий уровень IgE (1 класс реакции), реже встречалась выраженная (2 класс реакции) или высокая (3 класс реакции) сенсибилизация. Уровень IgE-антител, соответствующий 4 классу реакции в данной группе больных не выявлялся.
Гиперчувствительность к белку козьего молока по данным «Лакттест» была выявлена у 28 детей. При этом в 43,1% случаев выявлялись повышенные уровни антител класса IgE, в 48,3% – класса IgG4. Гиперчувствительность к белку козьего молока всегда сочеталась с сенсибилизацией к БКМ и отмечались у детей, как принимавших (8 пациентов), так и не принимавших (30 детей) продукты на основе козьего молока. Это подтверждает перекрестный характер реакции в данной паре аллергенов и согласуется с общепринятым мнением о высокой частоте перекрестной аллергии между белками коровьего и козьего молока и нецелесообразности применения продуктов на основе козьего молока при диагностированной аллергии к протеинам коровьего молока [41-43].
Анализ особенностей сенсибилизации к белкам коровьего молока и его фракциям у детей с различными проявлениями атопического дерматита: легкими (SCORAD20) позволил выявить некоторые статистически значимые различия. Так, у детей со средне-тяжелыми и тяжелыми проявлениями АД частота выявления IgE- сенсибилизации к БСА и ?-лактоглобулину была в 1,5 раза выше (р < 0,01), чем в группе пациентов с легкими проявлениями аллергии. Анализ особенностей сенсибилизации у детей с кожно-гастроинтестинальной (40 больных) и кожной формой пищевой аллергии (18 детей) показал, что при кожно-гастроинтестинальных проявлениях ПА чаще встречаются повышенные уровни IgG4, чем при атопическом дерматите, однако статистически значимых различий в уровнях антител обоих классов (IgE и IgG4) к исследованным аллергенам не было выявлено.
Применение комплексного диагностического метода «Лакттест» позволило подтвердить наличие гиперчувствительности к БКМ у 41 (70,7%) обследованных детей. Однако, известно, что даже в случаях выраженной клинической реакции на пищевой продукт, антитела к соответствующему пищевому аллергену выявляются не всегда. Так, среди наблюдаемых детей было 2 ребенка с ярко выраженными клиническими реакциями на белок коровьего молока (в первом случае в виде буллезного дерматита, возникавшего в течение 2-3 минут после контакта кожи с молочными продуктами, во втором - выраженных распространенных высыпаний после приема небольшого количества молочных продуктов). При этом уровни как IgЕ, так и IgG4 к БКМ и его фракциям оставались в пределах нормы. В подобных случаях реакция рассматривалась как неиммунный тип гиперчувствительности к БКМ. Данное наблюдение подчеркивает, что при проведении диетотерапии необходимо учитывать все диагностические данные, в том числе – аллергологический анамнез.
Повышенная чувствительность к белку сои по результатам использования данного метода была выявлена у 5 (8,6%) детей, при этом 3 из них не получали соевых смесей, к овальбумину - у 8 (13,8%) больных, к глютену пшеницы – у 7 (12,1%) пациентов.
Данные об индивидуальной гиперчувствительности к специализированным детским смесям для базового питания (панели №№ 1, 2 и 3) сопоставляли с характером выявленной пищевой сенсибилизации по панели № 4.
Так, у всех детей с сенсибилизацией к БКМ были обнаружены повышенные уровни иммуноглобулинов одного или нескольких классов в отношении всех смесей на основе нативных белков коровьего молока (панель № 3), однако выраженность реакций с аллергенами разных смесей у каждого ребенка была неодинакова и варьировала в пределах от 1 до 3 класса реакции. Следует отметить, что индивидуальная переносимость смесей значительно отличалась даже для, казалось бы, аналогичных продуктов.
Повышенная чувствительность к смеси на основе козьего молока «Нэнни» (по данным панели № 2) установлена у 26 (44,8%) больных, при этом у всех из них отмечались диагностические титры (1-2 классы реакции) антител к козьему молоку по данным панели № 4. Интересно отметить, что у 2 детей с выявленным диагностически значимым уровнем IgЕ-антител к козьему молоку (1 класс реакции) переносимость смеси «Нэнни» по результатам «Лакттест» можно было расценить, как хорошую, что подтверждалось данными анамнеза – дети получали смесь «Нэнни» до обследования и явной клинической реакции на нее не отмечалось.
Сенсибилизация к смесям на основе умеренно гидролизованного белка «НАН ГА 1», «Нутрилон ГА 1», «Нутрилон Комфорт 1», «Хумана ГА 1», «Нутрилак ГА», «ХиПП ГА 1» колебалась в пределах 1-3 класса реакций, отмечалась у детей с подтвержденной аллергией к БКМ (в соответствии с панелью № 4), имела значительные индивидуальные различия и не зависела от того, получал ли конкретную гипоаллергенную смесь ребенок до начала обследования или нет.
Диагностические уровни антител к смесям, созданным на основе высоко гидролизованного молочного белка, относящихся к группе лечебных продуктов («Нутрамиген», «Альфаре», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Фрисопеп», «Фрисопеп АС») определялись довольно редко и не превышали 1-2 класса реакций. Однако в 7 случаях все же была выявлена индивидуальная повышенная чувствительность к смесям из данной группы, что составляло 12,1% (!) всех наблюдений и подтверждает несомненный практический интерес к использованию диагностической системы «Лакттест». У одного из этих пациентов непереносимость смеси подтверждалась клинически, поскольку до обследования он получал именно этот продукт без положительного эффекта.
Проведенное исследование показало, что применение нового диагностикума – набора реагентов «ИФА Лакттест», включающего комплексное определение уровней специфических антител различных классов, позволяет с высокой степенью надежности диагностировать «in vitro» сенсибилизацию к БКМ и другим основным аллергенам раннего возраста, а также оценить индивидуальную переносимость конкретных продуктов питания больным раннего возраста с пищевой аллергией. Результаты данного метода нашли свое отражение в алгоритме диетотерапии и индивидуальном подборе специализированных смесей для базового питания, а в будущем и продуктов прикорма детям с указанной патологией.
Назначение лечебного питания
Диетотерапия при пищевой аллергии основана в первую очередь на принципе элиминации причинно-значимых аллергенов и проводится поэтапно. Первый этап – диагностическая элиминационная диета, которая назначается на период обследования ребенка и учитывает данные анамнеза и клиническую картину заболевания. Второй этап – лечебная элиминационная диета, составляется с использованием результатов клинико-аллергологического обследования и оценки эффективности диагностической диеты [8]. Рационы питания детям с пищевой аллергией составляют с учетом тяжести и особенностей клинических проявлений, а также спектра выявленной пищевой сенсибилизации. На данном этапе в качестве базового питания используют специализированные лечебные смеси и гипоаллергенные продукты прикорма. В период выраженных клинических проявлений аллергии к БКМ наиболее целесообразным является назначение аминокислотных смесей типа «Неокейт» или продуктов на основе высоко гидролизованного молочного белка, практически лишенных антигенных свойств [44, 45]. На третьем этапе диетотерапии проводится расширение рациона за счет подбора переносимых продуктов.
Лечебное питание наблюдаемым больным назначали с учетом данных клинико-лабораторного обследования, в том числе и результатов «Лакттест», что позволило максимально индивидуализировать подбор продуктов питания.
На этапе элиминации применялись смеси на основе гидролизатов молочного белка, которые подбирались в зависимости от клинико-иммунологических особенностей заболевания.
Применение «Лакттест» позволило индивидуализировать подбор смеси с учетом выявленной гиперчувствительности к каждому конкретному продукту. После первого иммунологического обследования 6 (11%) детей оставались на грудном вскармливании, смеси на основе высоко гидролизованного молочного белка получали 42 (72%) из 58 больных, умеренно гидролизованного белка – 10 (17%) пациентов. В дальнейшем 4 пациентам в качестве докорма был назначен продукт на основе высоко гидролизованного молочного белка, рекомендованный по результатам «Лакттест».
Использование разработанного подхода к назначению лечебного питания позволило через 1-2 месяца от начала наблюдения получить частичную или полную ремиссию заболевания у всех обследованных детей.
Повторное аллергологическое обследование, включавшее использование набора реагентов «Лакттест», было проведено 8 детям. Анализ полученных данных показал, что у всех детей на фоне диетотерапии отмечалась положительная динамика уровней иммуноглобулинов: снижение ранее повышенных показателей IgЕ и IgG4 к БКМ. Ни в одном случае не отмечалось нарастания уровней иммуноглобулинов к используемым смесям, что подтверждает эффективность проводимого лечебного питания.
На этапе расширения рациона диетотерапия проводилась с учетом эффективности первого и второго (элиминационного) этапов диетотерапии, а также результатов аллергологического обследования.
В период расширения питания, который проводился на фоне полной или частичной клинико-лабораторной ремиссии:
28 детей все еще нуждались в дальнейшей элиминации БКМ и применении смесей на основе высоко гидролизованного молочного белка;
4 детям второго полугодия жизни с легкими или средне-тяжелыми проявлениями атопического дерматита и сохраняющейся гиперчувствительностью к БКМ, которые не имели гастроинтестинальных нарушений и сенсибилизации к белкам сои, были назначены смеси на основе изолята соевого белка;
8 детей с нетяжелыми проявлениями дерматита (SCORAD<20) получали смеси на основе умеренно гидролизованного молочного белка, подобранные с учетом их индивидуальной переносимости по данным «Лакттест»;
в рационы 13 детей были успешно введены кисломолочные смеси (при условии снижения на фоне диетотерапии или исходного отсутствия специфических антител к БКМ);
в питании 3 детей (без выявленной сенсибилизации к БКМ и козьего молока в повторном исследовании) использовалась смесь на основе козьего молока;
2 ребенка продолжали получать грудное вскармливание.
В качестве иллюстрации приводим клинический пример.
Больной М. Д., поступил под наблюдение в возрасте 6 мес.
Анамнез: Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на 7 и 37 неделях. Роды на 39 неделе, физиологические. Масса тела при рождении 3730 г, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Период новорожденности протекал без особенностей, раннее развитие в соответствии с возрастом. С рождения на искусственном вскармливании (использовались различные молочные смеси: «Беби 1», «Фрисовом», «Нутрилон 1», «Нутрилон Комфорт 1», «Нутрилон ГА 1»). С первых дней жизни отмечались обильные срыгивания и рвота после еды, периодически отмечался жидкий, плохо переваренный стул. В возрасте 4 мес. при одновременном проведении вакцинации, приеме витамина D и введении в питание смеси «Агуша кисломолочная 2» у ребенка появились папулезные высыпания по всему телу. Лечение – антигистаминные препараты, кортикостероидные мази – с временным эффектом.
При первом осмотре общее состояние ребенка удовлетворительное, отмечался дефицит массы тела, со стороны кожных покровов – распространенное поражение – эритематозные участки с корочками на лице на туловище, в паховых складках, в локтевых и коленных сгибах, шелушение, кожный зуд. SCORAD на момент осмотра 42,3 балла. Стул – неустойчивый, периодически – жидкий, со слизью. На момент осмотра ребенок получал гипоаллергенную смесь «Нутрилон ГА 1», яблочное пюре, безмолочную рисовую кашу.
Предварительный диагноз: Атопический дерматит, эритематосквамозная форма, средне-тяжелое течение, период подострых проявлений. Пищевая аллергия(?), кожно-гастроинтестинальная форма. Гипотрофия 1 степени.
Результаты ЛАКТТЕСТа: выявлена сенсибилизация к БКМ и его фракциям, причем как по уровню IgЕ (1-2 класс реакции), так и IgG4 (3 класс реакции), была диагностирована аллергия к козьему молоку, также по двум классам антител. Наибольший интерес представляли результаты оценки индивидуальной переносимости смесей (панели №1 и №2). Была выявлена реакция на ряд смесей, как тех, которые ребенок получал, так и тех, которые в питании ранее не использовались, при этом одна из них относилась к группе смесей лечебного назначения «Альфаре». Учитывая результаты ЛАКТТЕСТа, ребенку была назначена специализированная смесь на основе высоко гидролизованного казеина «Фрисопеп АС».
На фоне проводимой диетотерапии и лечения (антигистаминные препараты, энтеросорбенты, ферментотерапия, наружная мазевая терапия, лечение сопутствующей патологии) у ребенка отмечалась быстрая регрессия кожных проявлений и нормализация стула. К возрасту 8 месяцев констатирована ремиссия атопического дерматита.
Заключение
Проведенное исследование показало, что при обследовании детей раннего возраста с пищевой аллергией, применение нового диагностикума (набора реагентов «ИФА-Лакттест») с одновременным определением уровней специфических антител различных классов, с высокой степенью надежности позволяет диагностировать «in vitro» сенсибилизацию к белкам коровьего молока и другим ведущим пищевым аллергенам, а также выявлять индивидуальную гиперчувствительность к продуктам детского питания. На основе данного метода разработан алгоритм диетотерапии, который позволяет в каждом конкретном случае индивидуально решать вопрос о возможности назначения того или иного продукта на разных этапах диетотерапии, избежать эмпирического подбора смеси из определенной группы и таким образом, предотвратить нежелательную для ребенка смену продуктов в случае их индивидуальной непереносимости. Все это в конечном итоге даст возможность максимально индивидуализировать и достаточно быстро оптимизировать диетотерапию детей раннего возраста с пищевой аллергией. На метод составления рационов детям с пищевой аллергией с применением диагностической системы «ИФА-Лакттест» получен патент РФ № 2362168 от 20 июля 2009 г [46].
Несмотря на то, что основные принципы диетотерапии при пищевой аллергии у детей раннего возраста в настоящее время достаточно хорошо разработаны, остается открытым вопрос о возможности применения смесей на основе умеренно гидролизованного молочного белка в питании детей с легкими формами пищевой аллергии.
Кроме того, клиническая практика и результаты проведенных нами исследований указывают на вероятность индивидуальной непереносимости отдельных лечебных смесей на основе высоко гидролизованного молочного белка, что подтверждает необходимость подбора базового продукта питания с учетом выявленной сенсибилизации не только к белкам коровьего или козьего молока и другим пищевым аллергенам, но и к белково-пептидным антигенам, содержащимся в специализированных продуктах детского питания.
Литература.
1. Sampson HA. Food Allergy. Part 2: diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol 1999;103:981-99. Sicherer SH. Food allergy. Lancet 2002;360:701-10.Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immun 2003;111 (suppl): S540-7.
2. Food allergy: a practice parameter. Ed. Chapman J.A. et all. Annals of Al. Asthma & Immunol. 2006, V.96. March. 68 s.
3. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. – М.: Медицина, 1999 - 238с
4. Bock SA, Sampson HA, Atkins F, et al. Double-blind, place¬bo-controlled food challenge (DBPCFC) as an office procedure: a manual. J Allergy Clin Immunol. 1988;82: 986 –997. (III)
5. Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson U, et al. Standardization of food challenges in patients with immediate reactions to foods: position paper from the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy. 2004;59: 690–697. (IV)
6. Sampson HA, McCaskill CC. Food hypersensitivity and atopic dermatitis: evaluation of 113 patients. J Pediatr. 1985;107: 669–675.
7. Sampson HA, Albergo R. Comparison of results of skin tests, RAST, and double-blind, placebo-controlled food challenges in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 1984;74:26–33.
8. Макарова С.Г. Обоснование и оценка эффективности диетотерапии при пищевой аллергии у детей в различные возрастные периоды. Дисс…докт. мед. наук. М 2008 г.- 364 с.
9. Sampson HA, Ho DG. Relationship between food-specific IgE concentrations and the risk of positive food challenges in children and adolescents. J Allergy Clin Immunol 1997; 100:444-451.
10. Sampson HA. Utility of food-specific IgE concentrations in predicting symptomatic food
allergy. J Allergy Clin Immunol 2001;107:891-6.
11. Boyano MT, Garcia-Ara C, Diaz-Pena JM, Munoz FM, Garcia SG, Esteban MM. Validity of specific IgE antibodies in chil¬dren with egg allergy. Clin Exp Allergy. 2001; 31:1464–1469.
12. Hill DJ, Hosking CS, Reyes-Benito LV. Reducing the need for food allergen challenges in young children: a comparison of in vitro with in vivo tests. Clin Exp Allergy 2001; 31:1031-5.
13. Sicherer S. H., Clinical Aspects of Gastrointestinal Food Allergy in Childhood. Pediatrics Vol. 111 No. 6 June 2003, 1609-1616.
14. Sampson H. A., Update on food allergy. J Аllergy Сlin Immunol, May 2004, 805-819.
15. Sicherer SH, Sampson HA. Food hypersensitivity and atopic dermatitis: pathophysiology, epidemiology, diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol. 1999;104:S114–22.
16. Caffarelli C, Petroccione T. False-negative food challenges in children with suspected food allergy. Lancet. 2001; 358: 1871–1872.
17. May CD. Objective clinical and laboratory studies of imme¬diate hypersensitivity reactions to food in asthmatic children. J Allergy Clin Immunol. 1976;58:500–515.
18. Fuglsang G, Madsen C, Halken S, Jorgensen M, Ostergaard PA, Osterballe O. Adverse reactions to food additives in chil¬dren with atopic symptoms. Allergy. 1994;49:31–37.
19. Flohr C, Johansson SG, Wahlgren CF, Williams H. How atopic is atopic dermatitis? J Allergy Clin Immu¬nol 2004: 114: 150–8.
20. Van der Zee JS, Aalberse RC. The role of IgG in immediate-type hypersensitivity. Eur Respir J 1991: 13: 91-96 (s).
21. Gelhar K, Schlaak M, Becker W, Bufe A. Monitoring allergen immunotherapy of pollen-allergic pa¬tients: the ratio of allergen-specific IgG4 to IgG1 correlates with clinical outcome. Clin Exp Allergy 1999: 29: 497–506.
22. Mothes N, Heinzkill M, Drachenberg KJ, et al. Immunotherapy with a tyrosine-absorbed, monop-haosphoryl lipid A-adjuvanted grass pollen allergoid: reduced seasonally boosted IgE production and inhibi¬tion of basophil histamine release by therapy-induced IgG antibodies. Clin Exp Allergy 2003: 33: 1–11.
23. Jenmalm MC, Bjorksten B, Macaubas C, Holt BJ, Smallacombe TB, Holt PG. Allergen-induced cyto-kine secretion in relation to atopic symptoms and immunoglobulin E and immunoglobulin G subclass antibody responses. Pediatr Allergy Immunol 1999: 10: 168–77.
24. Vercelli D. One cytokine, two isotypes: a trojan horse, pandora’s box, and an evolving paradigm. Am J Respir Crit Care Med 2000: 162: S86-90.
25. James JM, Sampson HA. Immunologic changes asso¬ciated with the development of tolerance in children with cow milk allergy. J Pediatr 1992: 121: 371-7.
26. Szabo I, Eigenmann PA. Allergenicity of major cow’s milk and peanut proteins determined by IgE and IgG immunoblotting. Allergy, 2000: 55: 42–9.
27. Гмошинский И.В., Боровик Т.Э., Рославцева Е.А. и др. Иммунохимические методы в диагностике и обосновании элиминационной диетотерапии пищевой непереносимости у детей // Педиатрия - 1998. - №5. - с.50-56.
28. Battais F., Pineau F., Popineau Y.,. Aparicio C, Kanny G,, Guerin L., Moneret-Vautrinf D. A. and. Denery-Papini S. Food allergy to wheat: identification of immunogloglin E and immunoglobulin G-binding proteins with sequential extracts and purified proteins from wheat flour. Clin Exp Allergy 2003; 33:962-970.
29. Наринская Н.Н., Артамонов Р.Г., Ботвиньева В.В. и соавт. Клиническое значение пищевой аллергии у детей с хроническими болезнями верхних отделов пищеварительного тракта// Педиатрия. – 2006, №6.- с.23-27.
30. Szabo I, Eigenmann PA. Allergenicity of major cow's milk and peanut proteins determined by IgE and IgG immunoblottingAllergy. 2000 Jan;55(1):42-9.
31. Sameer Zar M.R.C.P, Martin J. Benson M.D., F.R.C.P, Devinder Kumar Ph.D. Food-Specific Serum IgG4 and IgE Titers to Common Food Antigens in Irritable Bowel Syndrome. The American Journal of Gastroenterology 2005, 100 (7), 1550–1557.
32. Campbell D. E., Clark J.M.,. Harris M.C, Kolski G.B., Douglas S.D. Indirect Enzyme-Linked Immunosorbent Assay for Measurement of Human Immunoglobulins E and G to Purified Cow's Milk Proteins: Application in Diagnosis of Cow's Milk Allergy. J. of Cllinical Microbiology, Nov. 1987, p. 2114-2119.
33. Короткова Т.Н., Сенцова Т.Б., Денисова С.Н. и соавт. Провоспалительные иммунные факторы при атопии и пищевой непереносимости у детей раннего возраста с атопическим дерматитом. //Российский педиатрический журнал.-2007, №2.- С.27-32.
34. Docena GH, Fernandez R, Chirdo FG, Fossati CA. Identification of casein as the major allergenic and antigenic protein of cow’s milk. Allergy 1996: 51: 412–6.
35. Bernard H, Creminon C, Yvon M, Wal JM. Specificity of the human IgE response to the different purified caseins in allergy to cow’s milk proteins. Int Arch Allergy Immunol 1998: 115: 235–44.
36. Shek LP, Bardina L, Castro R, Sampson HA, Beyer K. Humoral and cellular responses to cow milk proteins in patients with milk-induced IgE-mediated and non-IgE-mediated disorders. Allergy 2005: 60: 912–9.
37. Cohen, A. G., G. Hart man, R. N. Hamburger, and R. D. O'Connor. 1985. Severe anemia and chronic bronchitis associ¬ated with a markedly elevated specific IgG to Cow's Milk Protein. Ann. Allergy, 55:38-40.
38. Sletten GBG, Halvorsen R, Egaas E, Halstensen TS. Casein-specific immunoglobulins in cow’s milk allergic patient subgroups reveal a shift to IgA dominance in tolerant patients. Pediatr Allergy Immunol 2007 18: 71-80.
39. Hidvegi E.,Cserhati E., Kereki E,. Savilahti E., Arato A. Serum immunoglobulin E, IgA, and IgG antibodies to different cow's milk proteins in children with cow's milk allergy: association with prognosis and clinical manifestations. Pediatr Allergy Immunol. 2002 Aug;13(4):255-61.
40. Wakabayashi A, Kumagai Y, Watari E, Shimizu M, Utsuyama M, Hirokawa K and Takahashi H. Importance of gastrointestinal ingestion and macromolecular antigens in the vein for oral tolerance induction. Immunology 2006, 119:2, 167–177.
41. Sampson H.A., Leung Y.M. Adverse reaction to food. In Nelson textbook of Pediatrics, 18th ed. Ed. Kliegman R.M. et all. -2008- P.986-990.
42. Martorell Aragon?s A, Bon? Calvo J, Garc?a Ara MC, Nevot Falc? S, Plaza Mart?n AM; Goat's milk is not a valid alternative in patients allergic to cow's milk proteins. An Pediatr (Barc). 2004 Apr;60 (4):385-6,
43. Bellioni-Businco B, Paganelli R, Lucenti P, Giampietro PG, Perborn H, Businco L. Allergenicity of goat's milk in children with cow's milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 1999 Jun;103(6):1191-4.
44. ESPGAN Committee on Nutrition. Comment on antigenreduced infant formulae. Acta Paediatr 1993;82:314-19.
45. Боровик Т.Э., Рославцева Е.А., Гмошинский И.В., Семенова Н.Н. и др. Использование специализированных продуктов на основе гидролизатов белка в питании детей с пищевой аллергией //Аллергология.– 2001.– № 2.– С. 38–42.
46. Боровик Т.Э., Макарова С.Г., Гусева И.М. Способ составления рациона питания для детей с пищевой аллергией. Патент РФ № 2362168 от 20 июля 2009 г.